지  원  신  청  서

청소년 개인정보
성 명			성별		□남 □여		생년월일
주 소	( )
연락처(본인)						연락처(보호자)
E□mail
소 속 (학교, 단체명)						학년/반(전공)
활 동 경 력 ※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
기 간		소 속		내 용						비고
자 기 소 개 서 ※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동계획, 청소년정책 등을 포함하여 작성해주세요.
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2026년 제24기 하남시 청소년참여위원회에 지원합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명) 신청인(보호자) (서명)